기술투자촉진사업 참가신청서

업 체 명			대 표 자
주생산품목	국문		연 락 처	전 화
				FAX
	영문
				E-mail
소 재 지	본사
	공장
설 립 일			종업원수		명
’09년매출액 (실적)	백만원 (수출액: $)		’10년 매출액 (예상)		백만원 (수출액: $)
자 본 금	백만원		자산규모		백만원
투자유치 희망금액	백만원(또는 천$)
기술투자촉진사업의 참여기업으로 참가를 신청합니다. 2010 년 월 일 신청인 (인) 대구테크노파크 원장 귀하
※첨부서류 1. 기업현황요약서 1부 2. 보유기술 증빙서류(해당자에 한함)

기업현황 요약서

□ 회사개요

(단위 : 백만원)

기 업 체 명					대 표 자
설 립 일					상 시 근 로 자 수			명
법인등록번호					사업자등록번호
소 재 지								전 화 번 호
사업장 (본사)										자가 임차
										자가 임차
업 종					주 제 품
2008년 매 출액					총 자 산
관 계 회 사 (관계내용)					자 본 금 (납입자본금)
공업소유권, 규격표시허가, 기술제휴, 대외수상실적, 선정내용 등
연혁	년 월	주요내용(자본증감, 대표자변경, 상호변경 및 주요경영내용 변경 등)
기보유시설	시 설 명		규 격	수 량		설치년도	용 도		금 액

□ 대표자 인적사항

성 명							주민등록번호
주 소							전 화 번 호 (휴대폰)
학 력	기 간		학 교 명				전 공				수학상태 (졸업,수료,중퇴)						비 고 (취득학위 등)
	～
	～
	～
경 력	근 무 기 간			근 무 처												담 당 업 무 (최종직위)
				근무처명				주요생산품				전화번호
	～
	～
	～
재산보유 현황 (단위:백만원)	종 목	내 역			금 액					종 목					내 역				금 액
	주 택 기타부동산 현금‧예금	자가,임차								주식‧채권 기 타
기타특기사항 (자격증, 상벌, 연수, 대외활동사항)
연구개발 및 사업화 실적	개발과제명 및 내용					근무처			실시기간				사업규모 (소요자금)					비고 (사업화현황 등)

※ 창업자가 수인인 경우 또는 경영실권자가 있는 경우에는 별지로 추가 작성 요망

□ 경영진‧주요기술인력 및 주주 현황

(단위 : 백만원)

직 위		성 명	주민등록번호	대표자 와의관계	주 요 경 력(기간)	소유주식 (금액)
경영진
주 요 기 술 인 력
주 요 주 주

□ 금융거래 현황(2010. 3月 현재)

(단위 : 백만원)

대 출 기 관	운전/시설	대출금액	대출금리	대출기한	담보제공 내용 등
합 계

□ 추정 손익계산서

(단위 : 백만원)

구 분	2008년도 (실적)	2009년도 (실적)	2010년도 (예상)
매 출 액 매 출 원 가(-) 판 매 관 리 비(-) 영 업 이 익 경 상 이 익 법 인 세 등(-)
당 기 순 이 익
(연구개발비)

※ 2010년도 매출액은 예상치로 계산

⃞ 소요자금 및 자본유치계획

(단위 : 백만원)

소 요 자 금			조 달 계 획
용 도	내 용	금 액	조달방법	기조달액	추가조달액
운 전 자 금			자기자금
			차 입 금
			투자요청액
	소 계		소 계
시 설 자 금			자기자금
			차 입 금
			투자요청액
	소 계		소 계
합 계			합 계
소요자금 산출근거 (운전, 시설)

□ 향후사업전망 및 비젼
□ 투자자금 회수전략
□ 투자신청내용
투자방법	□ 주식 또는 지분인수 □ 전환사채 □ 신주인수건부사채 □ 기타
투자조건 또 는 요청사항